photo1f.jpg

Dr Mohamed Basly, gynécologue obstétricien

Le service de gynécologie obstétrique

OBSTETRIQUE

 

Le travail et l’accouchement normal

Plusieurs signes peuvent annoncer le début du travail. Ces signes surviennent habituellement dans l’ordre, mais ne sont pas toujours constants.

La perte du bouchon muqueux

Il s’agit de l’élimination de la glaire cervicale qui ferme le col de l’utérus tout au long de la grossesse. Elle se manifeste par une perte glaireuse, rosée, parfois légèrement sanguinolente. Elle précède le début du travail de quelques heures à quelques jours (en moyenne de 24 à 48 heures).

Les contractions utérines

Il s’agit de contractions douloureuses du muscle utérin, ressenties dans le bas du ventre et irradiant dans les reins. Parallèlement à ces douleurs, l’utérus durci.

Il est habituel d’avoir quelques contractions en fin de grossesse, espacées de plusieurs dizaines de minutes. Lorsque celles-ci se rapprochent, surviennent toutes les cinq minutes et augmentent en intensité, c’est qu’il s’agit probablement du début du travail. Chaque contraction dure environ 45 secondes. Pendant le travail leur fréquence atteint 4 contractions en 10 minutes.

La rupture de la poche des eaux

Elle se produit habituellement après le début des contractions utérines, mais elle peut également le précéder. C’est la rupture spontanée des membranes.

Elle se manifeste par une perte liquidienne +/- abondante par le vagin. C’est le liquide amniotique qui entoure le bébé. Ce liquide est habituellement clair, transparent.

Quand se présenter à la maternité ?

Une femme enceinte, à fortiori en fin de grossesse, doit se présenter à la maternité dans laquelle elle est suivie dans les cas suivants :

  • Présence de contractions utérines douloureuses et régulières, survenant toutes les cinq minutes ;

  • Perte de la poche des eaux, accompagnée ou non de contractions utérines ;

  • Perte de sang anormale par le vagin ;

  • Diminution anormale ou absence de mouvements du bébé ;

  • Tout autre signe inquiétant et inhabituel (douleur anormale, fièvre etc.).

En arrivant à la maternité, la femme enceinte est accueillie par l’équipe soignante et placée en salle de pré travail. La sage-femme ou l’obstétricien procèdent à un interrogatoire, à un examen médical et à un monitoring foetal. Le toucher vaginal permet d’évaluer l’état de dilatation et d’effacement du col utérin (score de Bishop). Le monitoring fœtal permet d’apprécier le bien-être fœtal et d’objectiver la présence et la fréquence des contractions utérines. En cas de début de travail, un bilan biologique est effectué.

La femme enceinte passe en salle de travail lorsque la dilatation du col utérin atteint 3 centimètres.

En salle de travail, dans la plupart des maternités, une perfusion intraveineuse et un monitoring fœtal (rythme cardiaque fœtal ou RCF) sont posés. Ils permettent l’hydratation de la parturiente, l’administration de médicaments en cas de besoin, la surveillance du bien-être fœtal et de la dynamique des contractions utérines.

Si la femme le souhaite, une analgésie péridurale ou une rachianesthésie est posée par le médecin anesthésiste.

Durant le travail, tous les évènements sont notés sur une fiche appelée « partogramme » : état de dilatation du col, hauteur de la présentation fœtale, couleur du liquide amniotique, température, pression artérielle, administration de médicaments etc.

Le travail et l’accouchement durent environ 6 à 8 heures chez une primipare (une femme n’ayant jamais accouché), une à deux heures de moins chez une multipare (une femme ayant déjà accouché).

Dilatation du col utérin              

Sous l’effet des contractions utérines, le fœtus est propulsé vers le bas et le col utérin se raccourci puis s’efface. Ceci a pour effet la dilatation progressive du col utérin, d’un centimètre par heure pendant la première partie du travail (jusqu'à 5 centimètres de dilatation) puis, de 2 centimètres par heure pendant la deuxième partie du travail (de 5 à 10 centimètres de dilatation). Les contractions deviennent plus intenses et plus longues au fur et à mesure de l’avancée du travail.

Le col se dilate ainsi jusqu’à 10 centimètres ou « dilatation complète ».

 

L’expulsion fœtale ou l’accouchement proprement dit

Le col utérin est maintenant complètement dilaté. Toujours sous l’effet des contraction utérines, la tête foetale traverse le bassin maternel en passant par l’orifice supérieur (c’est l’engagement de la tête fœtale) puis par l’orifice inférieur du bassin (c’est l’expulsion fœtale ou le dégagement).

La tête traverse donc progressivement le détroit supérieur, moyen et inférieur du bassin. Cette phase dure en moyenne une à deux heures.

Lors de l’expulsion fœtale, la future maman pousse le bébé en contractant les muscles abdominaux (« efforts expulsifs ») afin de lui permettre de traverser l’orifice inférieur du bassin puis le périnée. Les efforts de poussée durent environ 15 à 30 minutes. Parfois, les tissus du périnée ne sont pas suffisamment souples et risquent de se déchirer. La sage femme ou l’obstétricien pratiquent alors une épisiotomie, s’ils la jugent nécessaire.

Lorsque le bébé se présente en présentation du sommet (tête première), la tête sort de l’orifice vulvaire, puis les épaules et le reste du corps. Le bébé est posé sur le ventre de sa maman (si elle le souhaite, c'est le "peau à peau"), ce qui permet de le réchauffer et de le rassurer. Il ne crie pas forcément tout de suite. Les vaisseaux sanguins du cordon ombilical se contractent progressivement, ce qui a pour conséquences l'arrêt des échanges sanguins en nutriments et en oxygène entre le bébé et sa maman. La respiration du nouveau né prend petit à petit la relève de cette fonction. Le cordon est clampé lorsqu'il s'arrête de battre puis est coupé entre deux pinces. C'est à ce moment qu'un prélèvement de sang de cordon peut être effectué afin de congeler ses cellules souches.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La délivrance du placenta

Dans les 30 minutes qui suivent l’accouchement, les contractions utérines reprennent. Cela provoque la rétraction utérine, le décollement du placenta et son expulsion.

La sage-femme ou l’obstétricien accompagne la délivrance en appuyant au-dessus du pubis, puis sur le fond de l’utérus.

Si une épisiotomie a été pratiquée, elle est alors suturée à ce moment-là.

La suture est habituellement indolore car la péridurale agit encore pendant quelques heures.

Pendant ce temps, le bébé passe son 1er examen médical avec notamment la mesure du score d’Apgar. Il peut ensuite prendre son 1er bain avec l’aide du papa. Un bébé né à terme pèse en moyenne de 3000 à 3500 g à la naissance et mesure 50 cm.

 

Après l’accouchement

Après l’accouchement, une surveillance de 2 heures en salle d’accouchement est nécessaire.

Elle permet de rechercher une complication en contrôlant :

  • la température ;

  • la pression artérielle ;

  • les douleurs ;

  • le saignement.

Si la mère souhaite allaiter, le bébé peut être mis au sein à ce moment-là. Deux heures après l’accouchement, la maman passe dans le service « suites de couches » avec son bébé.

 

Aspects psychologiques de l’accouchement

La grossesse, l’accouchement, l’enfant à naître et la parentalité, restent à l’état imaginaire avant et pendant toute la grossesse. Lorsque la naissance arrive, cet imaginaire est confronté à la réalité, qui est très souvent différente. L’accouchement peut être vécu comme un évènement boulversant à la fois physique que psychologique. La confrontation de «l'idéal » au « réel » peut faire traverser plusieurs phases émotionnelles à la parturiente et à son conjoint durant le travail, et ce de façon plus ou moins constante et intense :

  • agitation ;

  • confusion ;

  • doute ;

  • peur d’accoucher et peur de l’inconnu ;

  • fatigue ;

  • fragilité.

 

Complications de l’accouchement

Dans la grande majorité des cas, un accouchement se déroule normalement, sans intervention médicale.

Parfois, surviennent des complications qui nécessitent une intervention :

  • Souffrance fœtale ;

  • Dystocie ;

  • Présentation anormale du fœtus ;

  • Accouchement prématuré ;

  • Hémorragie pendant le travail ou hémorragie de la délivrance ;

  • Infection, fièvre maternelle ;

  • Extraction instrumentale par forceps, spatules ou par ventouses obstétricales ;

  • Césarienne ;

  • Non décollement placentaire ;

  • Déchirure périnéale.

 

 

La césarienne

 

Indications

Une césarienne peut être décidée d’emblée, dès la fin de la grossesse. C’est une césarienne dite « programmée ». Elle peut être décidée également au cours de l’accouchement, tout au début, au milieu, voire même tout à la fin du travail. Il peut parfois s’agir d’une telle urgence, que les explications détaillées ne sont données au couple qu’après l’accouchement. La répartition entre les césariennes programmées et les césariennes effectuées en cours de travail est d’environ moitié moitié. Une césarienne est d'autant mieux vécue et acceptée psychologiquement qu'elle est préparée et expliquée bien avant l'accouchement.

D’une manière générale, les indications de césarienne semblent être influencées par 3 facteurs principaux :

  • Les caractéristiques de la femme ou l’existence d’un danger pour l’enfant.

  • Le type de maternité : niveau I, II ou III. Pour une même pathologie, un taux de césariennes plus élevè dans un niveau I que dans un niveau III.

  • Les pratiques médicales.

Césarienne programmée :

Sauf cas particulier, une césarienne programmée s’effectue après 39 semaines d’aménorrhée. Les indications d’une césarienne programmée sont :

  • Macrosomie fœtale : une estimation du poids fœtal supérieur à 4250 voire 4500 g chez une femme enceinte diabétique ;

  • La simple suspicion de macrosomie fœtale ne constitue pas d’indication de césarienne, sauf cas exceptionnel : macrosomie très importante ou macrosomie relative (très petit bassin maternel) ;

  • Utérus bi cicatriciel ou multi cicatriciel ;

  • Un utérus uni cicatriciel ne constitue pas d’indication de césarienne. Une évaluation de la taille du bassin maternel peut être proposée par l’examen clinique et par une radiopelvimétrie. La taille du bassin sera confrontée à l’évaluation du poids fœtal, estimé à l’examen clinique et par une échographie ;

  • Présentation du siège : Certains critères permettent de sursoir à la césarienne et de tenter un accouchement par voie naturelle : radiopelvimétrie normale, absence de déflexion de la tête foetale, estimation du poids foetal entre 2500 et 3800 grammes, siège décomplété, acceptation de la patiente ;

  • Grossesse gémellaire : lorsque le premier jumeau se présente par le siège, la plupart des équipes pratiquent une césarienne ;

  • Placenta previae (placenta qui est bas situé et qui recouvre le col utérin) ;

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  • Certaines malformations fœtales ;

  • Cancer du col utérin ;

  • Pathologie maternelle lui interdisant les efforts expulsifs.

Césarienne en cours de travail (césarienne en urgence) :

  • Dystocie : une stagnation de la dilatation du col utérin pendant 2 à 4 heures ;

  • Présentation dystocique : présentation foetale anormale (transverse,etc...) ;

  • Souffrance fœtale en cours du travail ;

  • Hypertension artérielle mal tolérée ;

  • Fibrome praviae à l’origine d’une dystocie (fibrome utérin bas situé et empêchant un déroulement normal du travail) ;

  • Poussée d’herpès génital survenue dans les 8 jours précédants l’accouchement ;

  • Disproportion foeto pelvienne : disproportion entre la taille du bassin maternel et le poids fœtal ;

  • Hémorragie maternelle.

 

Comment se déroule une césarienne ?

La césarienne se déroule au bloc opératoire :

  • Pose d’une perfusion intraveineuse ;

  • Pose de l’anesthésie péridurale ou d’une rachianesthésie ;

  • Pose d’une sonde urinaire afin d’éviter une plaie de la vessie en cours d’intervention ;

  • Désinfection de la peau de l’abdomen et pose des champs opératoires stériles ;

  • Si le conjoint veut assister à l’intervention, il rentre à ce moment là pour s’asseoir du coté de la tête (après s’être habillé en « tenue de bloc opératoire »). Là, il peut discuter avec sa conjointe, sans ne rien voir du coté de l’intervention ;

  • Souvent, une pression est ressentie au niveau de l’abdomen, au moment de l’extraction foetale ;

  • Dès que le bébé est extrait, il est ramené du coté de ses parents puis est pris par la sage-femme (éventuellement avec son papa) pour les premiers soins ;

  • L’extraction fœtale dure moins de 5 minutes et la césarienne de 15 à 45 minutes ;

  • Des nausées, un essoufflement et un léger malaise peuvent être ressentis en cours de l’intervention. L’anesthésiste présent dans la salle utilise des produits afin de réduire ces effets ;

  • Mise en place des pansements ;

  • Surveillance pendant deux heures en salle de réveil ou en salle d’accouchement avant de remonter dans sa chambre. L’allaitement est possible dès ce moment là ;

  • La reprise d’une alimentation légère est possible dès le soir de l’intervention ;

  • Le premier lever à lieu le lendemain de l’intervention ;

  • Ablation de la sonde urinaire après 24 heures et de la perfusion intraveineuse après 48 heures.

 

Techniques

Il existe différentes techniques de césarienne. La technique utilisée par l’obstétricien dépend de ses habitudes et des circonstances de la césarienne. La plus fréquente est celle nommée technique de Misgav-Ladach.

Chaque temps opératoire comprend différentes variantes possibles. Ces différentes techniques sont définies en fonction de :

L’incision cutanée abdominale :

  • Césarienne par laparotomie transversale sus pubienne (appelée incision de Pfannenstiel) : l’incision est esthétique, car horizontale et cachée dans les poils du pubis. C’est la pratique la plus courante ;

  • Césarienne par laparotomie médiane sous ombilicale (située entre le pubis et le nombril) : moins esthétique car verticale, avec plus de risque d’éventration. Elles est parfois indispensable en cas d’extrême urgence car est plus rapide. Cette voie d’abord reste rare.

 

 

En cas de cicatrice abdominale préexistante (horizontale ou verticale), celle-ci est reprise pour ne pas en avoir une deuxième.

L’ouverture de la paroi abdominale :

L’ouverture de l’apovévrose des muscles grands droits (enveloppe des muscles de l’abdomen) et du feuillet péritonéal (feuillet qui tapisse toute la paroi abdominale) peut se faire :

  • Aux ciseaux

  •  ;Aux doigts : technique de Joël-Cohen. Cette technique permet de réduire la durée de l’extraction fœtale.

L’hystérotomie (ouverture de l’utérus) :

  • Hystérotomie segmentaire transversale : C’est la pratique la plus courante. L’ouverture se fait horizontalement, au niveau de la partie inférieure de l’utérus (appelée « segment inférieur de l’utérus »). Cette partie peut être abordée après ouverture du péritoine (transpéritonéale) ou sans ouverture du péritoine (extrapéritonéale) ;

  • Hystérotomie corporéale : l’ouverture se fait verticalement, sur le corps utérin. Cette ouverture est utilisée en prévision d’une difficulté à l’extraction fœtale (présentation transverse du fœtus, placenta praevia, grande prématurité). Ce type de césarienne impose le recours à des césariennes itératives, car ce type de cicatrice est plus fragile et risque une rupture utérine en cas d’accouchement ultérieur par les voies naturelles ;

  • Hystérotomie en T inversé : l’incision initiale est segmentaire transversale. L’obstétricien rencontre une difficulté lors de l’extraction fœtale et décide d’élargir verticalement la cicatrice afin d’avoir plus d’espace et de la place pour manœuvrer. Cette cicatrice impose également des césariennes itératives à cause du risque de rupture utérine en c as d’accouchement ultérieur par les voies naturelles.

L’hystérotomie peut être effectuée aux ciseaux ou aux doigts.

L’extraction fœtale :

Le chirurgien introduit une main dans l’utérus pour extraire le bébé, le plus souvent par la tête, parfois par les fesses (présentation du siège).

  • Extraction manuelle : C’est la pratique la plus courante ;

  • Extraction instrumentale par forceps ou par ventouse.

Le clampage du cordon s’accompagne d’une injection intraveineuse unique d’antibiotiques à la maman afin de réduire le risque d’infection maternelle post-opératoire (antibioprophylaxie). C'est à ce moment qu'un prélèvement de sang de cordon peut être effectué afin de congeler ses cellules souches.

La délivrance du placenta :

  • Spontanée.

  • Dirigée, après l’injection d’ocytociques (produits permettant de contracter l’utérus).

  • Manuelle.

La fermeture utérine :

  • L’utérus peut être extériorisé ou maintenu en place ;

  • Fermeture de l’hystérotomie par un surjet ;

  • Fermeture de l’hystérotomie par deux hémi surjets ;

  • Fermeture par des points en X ;

  • Fermeture ou absence de fermeture du feuillet péritonéal (péritonisation) : l’absence de fermeture des feuillets péritonéaux permet de réduire la douleur et le recours aux antibiotiques en post opératoire.

La fermeture de la paroi abdominale :

Elle s’effectue plan par plan. Le péritoine peut ne pas être recousu (réduction des douleurs post-opératoires). Les muscles peuvent être rapprochés par quelques points. L’aponévrose est refermée en un surjet ou en deux hémi surjets.

La fermeture cutanée :

Elle peut se faire par des fils résorbables ou non résorbables, par des agrafes, par des points séparés ou par un surjet intradermique. L’ablation des fils ou des agrafes à lieu 5 à 10 jours après l’intervention.

Rarement, un drain de Redon (petit tuyau) est laissé pendant 24 à 48h afin d’éviter la survenue d’un hématome.

 

Anesthésie

Une césarienne peut être pratiquée sous :

  • Anesthésie locorégionale : Il s’agit d’anesthésier toute la partie inférieure du corps. La patiente reste consciente, elle peut parler et voir le bébé dès son extraction. Il existe deux types d’anesthésies locorégionales : L’analgésie péridurale et la rachianesthésie. La péri rachi anesthésie permet de combiner ces deux techniques ;

  • Anesthésie générale : Elle est très rarement pratiquée. L’anesthésie générale est réservée aux patientes présentant une contre indication à l’anesthésie locorégionale (troubles de la coagulation sanguine, fièvre maternelle) ou en cas d’extrême urgence (bradycardie fœtale, hématome rétro placentaire avec souffrance fœtale etc…).

 

Bénéfices

La réalisation d’une césarienne permet de :

  • Réduire le risque maternel ou fœtal pour lequel la césarienne a été indiquée (souffrance fœtale, accouchement dystocique etc…) ;

  • Eliminer le risque d’un traumatisme périnéal (déchirure périnéale, incontinence anale) ;

  • Planifier la date et de l’heure exactes de la naissance.

 

Risques et inconvénients

La césarienne est une intervention chirurgicale courante, dont les suites sont simples dans la majorité des cas. Malgré tous les progrès et tous les efforts, il persiste toujours un faible risque, maternel et fœtal.

D’une manière générale, un accouchement par voie naturelle s’associe à une morbidité et une mortalité maternelles plus faibles qu’un accouchement par césarienne.

Une césarienne programmée s’associe à une morbidité et une mortalité maternelles plus faibles qu’une césarienne effectuée en cours de travail.

Pour la mère :

  • Plaies des organes de voisinage : plaie vésicale (vessie), perforation intestinale (intestin grêle ou colon), plaie urétérale (uretères), plaie vasculaire (veines ou artères), nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique ;

  • Transfusion sanguine en cas d’hémorragie per opératoire, voir même exceptionnellement, une hystérectomie (l’ablation de l’utérus) ;

  • Hématome post opératoire ;

  • Infection (infection urinaire), abcès post opératoire (abcès de paroi, abcès du Douglas) : traités par des antibiotiques ou par une reprise chirurgicale ;

  • Complications thromboemboliques : phlébite, embolie pulmonaire ;

  • Exceptionnellement, séquelles graves ou risque vital ;

  • Risques liés à l’anesthésie et aux produits d’anesthésie ;

  • Impact dans la première relation mère enfant ;

  • Augmentation des risques de complications pour une future grossesse (saignement, césarienne, mort fœtale in utéro) ;

  • Probable augmentation des risques de stérilité.

Pour l’enfant :

  • Détresse respiratoire, asthme à l’enfance ;

  • Risque de coupure cutanée lors de l’intervention ;

  • Retard au premier contact avec la mère ;

  • Une moindre probabilité d’être allaité ;

  • Mort néonatale (exceptionnellement, essentiellement en cas de grande prématurité ou de pathologie fœtale sévère).

 

Utérus cicatriciel et grossesses ultérieures

Le fait d’avoir eu une césarienne ne contre indique pas d'avoir d'autres grossesses ultérieurement, sauf cas exceptionnel.

Un accouchement par les voies naturelles peut le plus souvent être envisagé pour les grossesses suivantes, lorsqu’il s’agit d’un utérus uni cicatriciel.

17.gif
18.gif
19.gif
20.gif
21.gif
22.gif
23.gif
24.gif
25.gif